Formulario de Consentimiento para Telemedicina

PROPÓSITO:

El propósito de este formulario es obtener su consentimiento para una consulta médica por telemedicina con nuestro médico.

NATURALEZA DE LA CONSULTA POR TELEMEDICINA:

La telemedicina implica el uso de audio, video u otras formas de comunicación electrónica para interactuar con usted, consultar con su proveedor de atención médica y/o revisar su información médica con fines de diagnóstico, tratamiento, seguimiento y/o educación.

Durante la consulta por telemedicina:

• Se discutirán los detalles de su historial médico, exámenes, radiografías y pruebas con otros profesionales de la salud a través de tecnología interactiva de video, audio y telecomunicaciones.
• Es posible que se le realice un examen físico.
• Puede haber un técnico no médico presente en el estudio de telemedicina para asistir con la transmisión del video.
• Pueden tomarse grabaciones de video, audio y/o fotografías durante el procedimiento o servicio.

RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS:

Los beneficios de la telemedicina incluyen el acceso a especialistas médicos e información y educación adicionales sin tener que viajar fuera de su comunidad local.

Un posible riesgo de la telemedicina es que, debido a su condición médica específica o problemas técnicos, aún pueda ser necesaria una consulta presencial después de la cita por telemedicina.

Además, en raras circunstancias, podrían fallar los protocolos de seguridad y producirse una violación de la privacidad del paciente.

La alternativa a la consulta por telemedicina es una visita presencial con un médico.

DERECHOS DEL PACIENTE:

• Las leyes que protegen la privacidad y confidencialidad de la información médica (incluida la HIPAA) también se aplican a la telemedicina.
• Tenga en cuenta que no todas las comunicaciones electrónicas son grabadas o almacenadas.
• No se divulgarán imágenes ni información identificable del paciente derivadas de la consulta por telemedicina a investigadores u otras entidades sin su consentimiento.
• Tengo el derecho de negar o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina durante mi atención en cualquier momento, sin que esto afecte mi derecho a recibir tratamiento futuro.
• Tengo derecho a revisar toda la información obtenida y registrada durante la consulta por telemedicina, y puedo recibir copias de esta información mediante el pago de una tarifa razonable.

Al firmar este formulario, declaro que entiendo lo siguiente:

• Entiendo que pueden ocurrir dificultades técnicas antes o durante la sesión de telemedicina que impidan que mi cita inicie o finalice como se esperaba.
• Entiendo que mis registros médicos generados a través de la telemedicina pueden ser almacenados para evaluación, análisis y documentación futura, y que toda mi información será tratada con confidencialidad.
• Entiendo que la telemedicina puede implicar la comunicación electrónica de mi información médica personal con otros profesionales de la salud que pueden estar ubicados en otras regiones o incluso fuera del país.
• Entiendo que puedo esperar ciertos beneficios del uso de la telemedicina en mi atención médica, pero que no se garantiza ningún resultado específico.
• Entiendo que personas ajenas a mi equipo médico o a los proveedores consultores pueden estar presentes y tener acceso a mi información durante la sesión de telemedicina con el propósito de operar o reparar el equipo de video o audio. Estas personas cumplirán con las políticas de privacidad y seguridad vigentes.